Recusa de operadora gera indenização a beneficiária de plano de saúde  
  Data de publicação: 23/10/2012  
     
 

A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) votou de forma favorável, por maioria, ao recurso de apelação de uma beneficiária de plano de saúde e condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) a pagar indenização por danos morais, no valor de R$ 30 mil, por não ter autorizado procedimento de fisioterapia para a requerente, portadora de escoliose torácico-lombar.

A apelante alegou que, uma vez negado pela entidade o tratamento denominado de Reeducação Postural Global (RPG), surge o dever de indenizar em danos morais. A Cassi requereu a manutenção da sentença de primeira instância, que rejeitou a pretensão da beneficiária do plano.

A relatora do processo, desembargadora Anildes Cruz, citou que, em caso semelhante, o Supremo Tribunal Federal decidiu que, sendo necessárias sessões de reeducação postural global para tratamento de saúde da autora, estas devem ser custeadas pela ré, considerando-se abusivas as cláusulas do contrato que excluem a cobertura deste tratamento ou limitam o número de sessões da fisioterapia. Acrescentou que, no mesmo julgamento, o STF entendeu haver dever de indenizar.

A relatora verificou nos autos que o laudo médico indicou a necessidade de atividades de RPG, pelo prazo de seis meses. Considerou que, uma vez negado o tratamento pelo plano de saúde, ampliou-se o sofrimento da apelante. Disse não ter dúvida de que a beneficiária sofreu abalo psicológico.

Anildes Cruz citou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que caracteriza dano moral em situações análogas. Com base em considerações acerca da dor moral experimentada pela apelante, bem como o caráter pedagógico da condenação da operadora, fixou valor que considerou suficiente para repará-la da angústia sofrida e desestimular a entidade a reincidir na prática.

O revisor, desembargador Paulo Velten, divergiu da relatora, por entender que a lei que regula os planos privados de assistência à saúde prevê expressamente que as entidades que mantém o sistema de assistência pela modalidade de autogestão estão excluídas da obrigatoriedade de abrangência de atendimento previsto em lei.

Considerou possível, portanto, que excluam expressamente de sua cobertura determinados eventos, tal como na hipótese, em que o contrato a que aderiu a apelante exclui dos serviços cobertos pela Cassi a pretendida RPG.

Citou precedente do STJ, segundo o qual, nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas.

"Estando essa conclusão no âmbito da autonomia privada, não pode o Estado-Juiz, a pretexto de interpretação normativa, impor obrigação não ajustada, desequilibrando a equação financeira do contrato", frisou Velten. O desembargador acrescentou que se a recusa de cobertura não foi injusta, porque respaldada em lei, não há que se falar em reparação por dano moral.

O desembargador Jaime Araújo divergiu do revisor e concordou com os argumentos da relatora, pelo dever de a Cassi pagar indenização à apelante.

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão

 
     
   
 

 

 

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