Plano de saúde, para negar internação, deve elaborar auditoria fundamentada  
  Data de publicação: 28/02/2013  
     
 

Condenada pela Justiça ao pagamento de mais de R$ 5 mil em favor de um hospital e seus médicos, após internação para tratamento de doença, uma paciente será ressarcida deste mesmo valor pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve, desta forma, a decisão adotada na comarca de Blumenau, e dela extraiu seus argumentos. 

Segundo os autos, a paciente buscou o hospital e nele internou-se para tratamento em duas oportunidades. Destacou que as despesas correriam por conta de seu plano de saúde.  Argumentou que o hospital aceitou sua internação por ser beneficiária de plano de saúde e acrescentou que, em caso de recusa, teria procurado a rede pública de saúde para atendimento médico. A empresa, contudo, explicou que as internações são precedidas de solicitação formal, que necessariamente passa por uma auditória médica para constatar sua necessidade.

"Reserva-se a contratada ao direito de negar cobertura à internação, ainda que solicitada por médico cooperativo, contando que, a critério de sua auditoria, haja fundamento contratual que exclua o direito à cobertura pretendida. Entretanto, não há nos autos indicativo da tal auditoria formalmente constituída, e que tenha chegado a conclusão fundamentada acerca da impossibilidade de internação em razão de ausência de cobertura afeta, por exemplo, ao tipo de moléstia originária",  anotou a desembargadora Maria Rocio da Luz Santa Ritta, ao sintetizar o posicionamento unânime da câmara sobre o assunto. (Ap.Civ. Nº 2012.078749-1).

Fonte: Tribunal de Justiça de Santa Catarina

 
     
   
 

 

 

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